替尔泊肽与司美格鲁肽：机制与差异

“替尔泊肽（tirzepatide）还是司美格鲁肽（semaglutide）？”如今长寿医学诊所每周都会被问到这个问题。两者都是基于肠促胰素的药物，已获批用于体重管理和代谢控制。司美格鲁肽作用于一个受体，即 GLP-1 受体；替尔泊肽作用于两个受体：GLP-1 和 GIP。机制上的这一差异，带来了效果大小、副作用特征和临床应用上的不同。两者之间如何选择，需在评估生物标志物并经医学咨询后决定，而不是依据营销资料。

替尔泊肽和司美格鲁肽均为处方药。在 Healthi Life，须经医学咨询并凭医师处方方可配发。本页不公布任何剂量或剂量递增方案，剂量由处方医师确定。

机制：一个受体与两个受体

司美格鲁肽是 GLP-1 受体激动剂，模拟胰高血糖素样肽-1 的作用。这是一种由肠道分泌的肠促胰素激素。GLP-1 可减缓胃排空，在有葡萄糖存在时增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，并作用于中枢以降低食欲。其受体激活具有选择性，研究也相当充分。Healthi Life 是一家医师主导的曼谷长寿医学诊所。

替尔泊肽是双重激动剂，同时激活 GLP-1 受体和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体。GIP 是另一种主要的肠促胰素激素，其在代谢中的作用多年来一直存在争议：早期研究认为 GIP 可能加重肥胖。最新研究则显示，在与 GLP-1 激动作用联合时，激活 GIP 受体可增强减重效果、改善脂质代谢，且不损害血糖控制。

GIP 受体激活如何改变作用特征

GIP 作用于脂肪组织、胰岛 β 细胞、骨骼和中枢神经系统。当 GIP 受体与 GLP-1 受体同时被激活时，会出现以下变化：

• 胰岛素分泌增加，呈葡萄糖依赖性，与 GLP-1 类似，但途径不同。
• 胰高血糖素受到的抑制不如单用 GLP-1 时强烈，可能有助于维持能量消耗。
• 脂肪组织发生重塑，促进脂质进入皮下脂肪储存，并改善胰岛素敏感性。
• 中枢食欲抑制得到放大，可能源于下丘脑内的协同信号传导。

双重机制并非简单相加，两条通路之间存在相互作用。通过双重激动作用靶向肠促胰素系统，所产生的效果似乎超过任一激素单独作用。试验显示，双重激动剂带来的平均减重幅度更大，而这一差距的机制解释仍在研究之中。

减重：幅度与时间进程

在临床试验中比较替尔泊肽与司美格鲁肽，替尔泊肽的减重幅度始终更大。替尔泊肽的 SURMOUNT 系列试验和司美格鲁肽的 STEP 系列试验提供了主要数据。两个项目入组的均为肥胖或超重、并至少伴有一种体重相关合并症的患者。

在 STEP 1 试验中，最高获批剂量的司美格鲁肽在第 68 周时平均减重 14.9%。在 SURMOUNT-1 中，最高剂量的替尔泊肽在第 72 周时平均减重 20.9%。这是两项独立试验，因此两者差距并非直接比较。肥胖领域的头对头试验在之后进行：在 SURMOUNT-5 中，第 72 周的平均体重变化为替尔泊肽 -20.2%、司美格鲁肽 -13.7%。

药物	试验	平均减重	试验时长
司美格鲁肽	STEP 1	14.9%	68 周
替尔泊肽（中等剂量）	SURMOUNT-1	19.5%	72 周
替尔泊肽（最高剂量）	SURMOUNT-1	20.9%	72 周

本页提及的所有药物，均须在 Healthi Life 经医学咨询并凭医师处方方可配发。本页不公布剂量。

以上均为人群平均值，个体反应差异很大。无论使用哪种药物，有些患者的减重幅度明显高于试验平均值，也有些明显低于平均值。两者之间的选择，不能只看试验平均值。

2型糖尿病中的头对头比较

SURPASS-2 试验在2型糖尿病患者中直接比较了替尔泊肽与司美格鲁肽。作为对照的司美格鲁肽采用的是2型糖尿病获批剂量，低于体重管理的获批剂量。第 40 周时，替尔泊肽在所有剂量组中均带来更大的 HbA1c 降幅和更多的减重。在所研究的最高替尔泊肽剂量下，平均减重 11.2 kg，司美格鲁肽组为 5.7 kg。

这是一项随机、阳性药物对照试验，排除了跨试验比较中存在的混杂因素。减重差异具有统计学意义，也具有临床意义。对于同时需要减重的2型糖尿病患者，替尔泊肽在这一头对头比较中显示出更优的疗效。

副作用：恶心、呕吐与胃肠道耐受性

两种药物都会引起胃肠道副作用，以恶心和呕吐最为常见。两者机制相同：胃排空延迟，以及激活大脑呕吐中枢——最后区（area postrema）——的受体。

在 STEP 1 中，使用司美格鲁肽的患者有 44.1% 报告恶心、24.6% 报告呕吐，安慰剂组分别为 17.4% 和 6.6%。在 SURMOUNT-1 中，三个替尔泊肽剂量组分别有 25.4%、34.1% 和 31.9% 的患者报告恶心，9.2%、11.6% 和 12.9% 报告呕吐，安慰剂组分别为 9.8% 和 1.9%。这是两项独立试验，并非头对头的安全性比较。

耐受性方面的主要差异：

• 在减重幅度相当时，替尔泊肽的重度恶心发生率可能略低，或许是因为 GIP 成分调节了胃部效应。
• 司美格鲁肽对 GLP-1 的选择性，可能使部分患者的食欲抑制更强；若进食量下降过快，恶心可能加重。
• 两者都需要缓慢递增剂量。剂量上调过快会增加胃肠道副作用和停药的发生率。

两种药物都可能引起腹泻、便秘和腹痛。临床实践中，司美格鲁肽引起便秘更为常见，但试验数据并未始终反映这一点。两种药物的腹泻报告率相近。

严重不良事件与禁忌症

两种药物均带有基于啮齿类动物数据的甲状腺 C 细胞肿瘤黑框警告。两者均未在人类中证实存在这一风险，但对于本人或家族有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤综合征病史的患者，两者均属禁用。

两种药物均有胰腺炎报告。发生率较低，但有胰腺炎病史的患者在开始使用任一药物前，都需要详细讨论风险与获益。无论何种机制，体重快速下降的患者更易发生胆囊疾病，包括胆石症和胆囊炎。这是减重本身带来的影响，而非药物特有的作用。

两种药物单药使用时，低血糖很少见；与胰岛素或磺脲类药物联用时风险上升，需要调整合用药物的剂量。

临床应用：何时选择哪种药物

替尔泊肽与司美格鲁肽之间的选择，由医师在审阅患者病史、当前用药、代谢指标和治疗目标后作出。没有放之四海而皆准的答案。以下是考量因素，而非规则。

以下情况常选择司美格鲁肽：

1. 患者患有心血管疾病。在 SELECT 试验中，司美格鲁肽已证实可降低心血管风险：在已确诊心血管疾病且肥胖的患者中，主要不良心血管事件减少 20%。替尔泊肽随后在 SURPASS-CVOT 中接受检验：在伴有已确诊动脉粥样硬化疾病的2型糖尿病患者中，其在心血管死亡、心肌梗死或卒中方面不劣于度拉糖肽，但未达到优效。替尔泊肽目前尚无与 SELECT 相当的安慰剂对照结局试验。
2. 患者已在使用 GLP-1 激动剂。从利拉鲁肽或度拉糖肽换用司美格鲁肽，是同一药物类别内的直接升级。
3. 费用或可及性是限制因素。司美格鲁肽上市时间更长，部分支付方可能更倾向于它，也可能通过患者援助项目获得。

以下情况常选择替尔泊肽：

1. 最大幅度减重是首要目标。当临床目标是实现最高的总体重下降百分比时，试验数据更支持替尔泊肽。这是处方决策的考量之一，而非决策本身。
2. 患者无法耐受司美格鲁肽。部分使用司美格鲁肽出现难以忍受恶心的患者，换用替尔泊肽后耐受更好，但并非必然如此。GIP 成分可能调节胃肠道效应。
3. 患者为血糖控制欠佳的2型糖尿病患者。在头对头试验中，替尔泊肽降低 HbA1c 的幅度大于司美格鲁肽。当体重与血糖控制都是目标时，通常更倾向选择替尔泊肽。

实践中，许多医师因熟悉程度和已有的结局数据，先从司美格鲁肽开始；若减重进入平台期或患者希望换药，再改用替尔泊肽。也有医师对希望一开始就获得最大代谢干预的患者，直接从替尔泊肽起步。

给药、剂量递增与监测

两种药物均为每周一次皮下注射，均使用预充式注射笔。注射部位为腹部、大腿或上臂。患者应轮换注射部位，以减少注射部位反应。

起始剂量、递增步骤和维持剂量，由处方医师在审阅每位患者的病史、合并症和合用药物后确定。本页不公布剂量递增方案。

剂量递增必不可少。上调过快会加重恶心和呕吐，并导致过早停药。递增方案的设计，是为了让身体逐步适应胃排空延迟和中枢食欲抑制。

治疗期间的生物标志物监测

使用任一药物时，需追踪以下指标：

• 空腹血糖和 HbA1c：如患者患有糖尿病或糖尿病前期，每三个月检测一次。
• 血脂检测：基线时及每六个月检测一次，两种药物均可改善甘油三酯和 HDL 胆固醇。
• 肝酶：基线时检测，出现提示肝胆受累的症状时复查。
• 淀粉酶和脂肪酶：出现腹痛时检测，以排除胰腺炎。
• 人体成分分析：追踪减重期间的瘦体重变化。

这些药物带来的减重既包括脂肪，也包括瘦组织。抗阻训练和充足的蛋白质摄入，是尽量减少肌肉流失的必要条件。在 Healthi Life，这一部分纳入全程由医师督导的体重管理计划，训练与营养与处方同步规划。

费用、可及性与治疗时长

两种药物都很昂贵。美国的标价很高，且上市以来多次变动，任何单一数字都难以长期适用。保险覆盖情况各不相同。Medicare Part D 不能覆盖仅用于减重的药物，但若该药因其他医学认可的适应症而开具——例如降低已确诊心血管疾病且肥胖或超重的成人发生主要不良心血管事件的风险——则可覆盖。Medicaid 的覆盖情况因州而异。

替尔泊肽较新，事先授权要求可能更严格。部分支付方要求有司美格鲁肽治疗失败的记录，才批准替尔泊肽；另一些支付方完全不覆盖用于减重的替尔泊肽，患者只能超说明书使用糖尿病剂型。

部分市场有两种药物的复配版本。这些版本未获 FDA 批准，存在无菌性、效价和配方一致性方面的风险。使用复配 GLP-1 或双重激动剂的患者，应了解这些风险并与医师讨论。

用药时长与体重反弹

两种药物均设计为长期使用。停药后，大多数患者体重会反弹。STEP 1 试验延伸研究发现，治疗 68 周后停用司美格鲁肽的受试者，在随后一年内恢复了所减体重的三分之二。替尔泊肽预计也会出现类似规律。

这并非药物失效，而是反映了身体捍卫体重的生物学机制。GLP-1 和 GIP 是激素，并不能永久重置代谢。信号一旦停止，除非生活方式因素已被持久改变，身体会回到原先的设定点。

正因如此，两种药物都作为更广泛计划的一部分来开具，计划包括营养指导、运动、睡眠优化和压力管理。药物降低食欲、帮助坚持这些改变，但不能取而代之。

长期安全性与新兴数据

司美格鲁肽自 2017 年起用于糖尿病临床治疗，自 2021 年起用于体重管理。替尔泊肽于 2022 年获批用于糖尿病，2023 年获批用于体重管理。在体重管理人群中，两种药物都还没有超过三至四年的长期安全性数据。

正在进行的试验正在评估心血管结局、肾脏结局以及对非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的影响。SELECT 试验显示司美格鲁肽具有心血管获益。替尔泊肽的 SURMOUNT-MMO 试验预计主要完成日期为 2027 年十月，目前仍在进行，但已停止招募。

上市后监测持续追踪罕见不良事件。GLP-1 激动剂已有胃轻瘫、肠梗阻以及麻醉期间误吸的报告，这些风险均列于两种药物的说明书中。计划接受全身麻醉或深度镇静手术的患者，应告知麻醉团队自己正在使用其中一种药物。说明书指出，现有数据不足以建议调整术前禁食或暂时停药；这一决定由主治团队和麻醉团队作出。

由医师主导决策

替尔泊肽与司美格鲁肽的比较，不是“好”与“更好”之间的二选一，而是基于每位患者数据的临床决策。医师会审阅体重史、代谢指标、心血管风险、当前用药、既往治疗反应以及患者意愿。只有在完成这一审阅之后，且患者符合处方所在地区的获批适应症，才会开具药物。

有些患者对两种药物反应都好，有些对两者反应都差。肠促胰素受体的基因差异、肠道菌群构成和中枢神经系统敏感性，都会影响反应。目前没有任何血液检测或生物标志物能高度准确地预测个体反应。在密切监测下进行经验性试用，是标准做法。

患者开始使用任一药物后，在剂量递增期间每四周随访一次，达到稳定剂量后每三个月随访一次。若减重在达到目标前进入平台期，医师可能增加剂量、加用第二种药物或调整整体计划。若副作用难以耐受，则减少剂量或停药。

这不是自行用药，而是医疗管理：患者提供数据，医师解读数据并调整方案。

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替尔泊肽与司美格鲁肽之间的选择，需要与医师一起审阅您的代谢数据和治疗目标后作出。在 Healthi Life，代谢干预融入全面的长寿计划之中：持续追踪生物标志物，并依据实际反应而非假设来调整方案。每位贵宾在开具任何处方前，都会由持证医师面诊。

本页仅供参考，不构成医疗建议。此处提及的所有药物，均须在 Healthi Life 经医学咨询并凭医师处方方可配发。价格和临床信息出于透明目的发布，并非供货要约。医学咨询可在线进行，也可在曼谷 Ekkamai 的 Healthi Life 现场进行。